健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理基本技能和临床思维方法的学科。包括健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理和社会评估、心电图、实验室检查以及护理病历书写等内容。
推荐教材：
教材名称：健康评估
编著者：吕探云
出版社：人民卫生出版社
参考资料：
吕探云主编. 健康评估 北京：人民卫生出版社 2001年
陈文彬主编. 诊断学 第六版 北京：人民卫生出版社2004
王克惠主编. 健康评估学习指导 北京：人民卫生出版社 2004
叶任高主编. 内科学 第六版 北京：人民卫生出版社2004
教学大纲
第一章 绪论
一、健康评估的定义、任务、目的
二、健康评估内容
1、健康评估方法
2、常见症状评估
3、身体评估
4、心理、社会评估
5、心电图
6、实验室检查
7、影像检查
8、护理病历书写
三、健康评估的学习方法与要求
第二章 健康评估方法
第一节 概述
一、健康资料的来源
1、主要来源：被评估者本人。
2、次要来源：家庭成员及其他有关人员。
二、健康资料的类型：
1、主观资料：通过与被评估者会谈所获取资料。
2、客观资料：通过经视、触、扣、听、实验室或器械检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。
第二节 收集健康资料的方法
一、会谈：
1、会谈的目的：会谈是采集健康史的最重手段。既是护士对病人评估的开始，也是获取病人健康资料的重要途径。其目的是在开始身体评估前获取完整的有关被评估者健康史基本资料。
2、会谈注意事项
⑴评估者应首先向被评估者作自我介绍，说明会谈的目的。
⑵会谈一般从主诉开始、有目的、有序的进行。为确保所获取资料的准确性，必须对含混不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。
⑶还应注意环境、被评估者文化、年龄差异及健康状况。
二、身体评估
是评估者运用自己的感官或借助简单的医用工具对被评估者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。
1、视诊：是评估者用视觉观察被评估者全身或局部状态的评估方法。
2、触诊：是评估者通过手的感觉来感知被评估者身体某部有无异常的评估方法。
3、扣诊：是评估者通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据感到的震动和所听到的音响特点评判被检查部位脏器状态的评估方法。
4、听诊：是评估者用耳直接或借助听诊器听取身体各部位发出的声音进行评估的方法。
5、嗅诊：是用嗅觉来辨别发自被评估者的各种气味及与其健康状况的一种评估方法。
第三节 健康史内容
一、一般资料：包括姓名、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业以及医疗费支付形式等。
二、主诉：为被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间。
三、现病史：围绕主诉详悉描述被评估者自患病以来健康问题的发生、发展及应对的全过程。
四、既往健康史：了解被评估者过去所存在的健康问题、求医经历及其自身健康状态的态度等。
五、目前用药史：包括药名、用药时间、用法以及效果与不良反应等。
六、成长发展史：包括生长发育情况、月经史、婚姻史及生育史。
七、家族健康史：主要了解被评估者直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况。
八、系统回顾：是通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。一般采用戈登功能性健康型态系统回顾和身体、心理、社会系统回顾两种模式。
第四节 资料分析与护理诊断
一、护理诊断的概念
1、护理诊断的发展
2、护理诊断的定义
3、护理诊断与医疗诊断的区别
二、护理诊断的分类方法
1、字母顺序排列法
2、人类反应型态分类法
3、戈登功能性健康型态分类法
三、护理诊断的构成
四、护理诊断的陈述方法
五、合作性问题
六、护理诊断的思维方法和步骤
第三章 常见症状评估
第一节 发热
一、正常体温：一般为36～37℃。受昼夜、年龄、性别、运动及内外环境的影响而稍有波动。
二、发生机制：致热源是引起发热的最常见因素。
㈠致热源性发热
1、内源性致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等。能直接作用于体温体温调节中枢。 2、外源性致热源：包括各种微生物、细菌内毒素、抗原抗体复合物等。其分子量较大，不能直接通过血-脑脊液屏障作用于体温调节中枢引起发热。但能激活内源性致热源而发热。
㈡非致热源性发热
1、体温调节中枢直接受损
2、引起产热过多的疾病
3、引起产散减少的疾病
三、病因
1、感染性发热：病毒、支原体、立克次氏体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫。
2、非感染性发热：
⑴ 无菌坏死物质吸收
⑵ 免疫性疾病
⑶ 内分泌与代谢性疾病
⑷ 皮肤散热障碍
⑸ 自主神经功能紊乱
四、临床表现
（一）临床过程
大致可分为三个阶段：
1、体温上升期
① 体温骤升型：多见于疟疾、大叶性肺炎等
② 体温缓升型：多见于伤寒、结核病等
2、高热期
3、体温下降期
① 体温骤降型：多见于疟疾、大叶性肺炎等
② 体温缓降型：多见于伤寒、结核病等
（二）发热的分度
低热 37.3～38℃
中等度热 38.1～39℃
高热 39.1～41℃
超高热 ＞41℃
（三）热期
发热在2周以内为急性发热；体温38℃以上，持续2周以上称长期中、高热；低热持续1个月以上者，称为长期低热。
（四）热型
1、稽留热：是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1 ℃。
2、弛张热：体温在39℃以上，24小时内波动范围超过2℃以上，但都在正常水平以上。
3、间歇热：体温骤然升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天或数天，如此高热期和无热期反复交替出现。
4、波状热：体温逐渐上升达39℃以上，数天后又逐渐降至正常，持续数天后又逐渐生高，如此反复多次。
5、回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律。
五、护理评估要点
1、定时测量体温，认真绘制体温曲线，观察发热的程度、热期和热型。
评估时应注意体温的生理变化：如年龄差异、生殖周期、运动、情绪及环境因素。
2、伴随症状
① 伴昏迷 ② 伴寒战
3、发热的身体反应
① 高热期病人，应动态观察、记录生命体征及意识状态。
② 体温下降期病人，要记录24小时出入量，观察有无脱水的症状和体征。
③ 长期发热病人应对其营养状态进行评估。
六、相关护理诊断
1、体温过高：与感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关；与自主神经功能紊乱有关。
2、体液不足：
3、营养失调：低于机体需要量：与出汗有关。
4、口腔粘膜改变：与发热所致口腔粘膜干燥有关。
5、潜在并发症：惊厥。
6、潜在并发症：意识障碍。
第二节 水肿
水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
一、发生机制
1、钠与水的潴留
2、毛细血管滤过压升高
3、毛细血管通透性增高
4、血浆胶体渗透压降低
5、淋巴回流受阻
二、病因与临床表现
1.全身性水肿
⑴ 心源性水肿：主要是右心衰竭表现。特点是常从下肢开始，逐渐向上蔓延。
⑵ 肾源性水肿：见于各种肾脏病。特点是常从眼睑开始，逐渐向下蔓延。
⑶ 肝源性水肿：见于失代偿期的肝硬化。主要表现腹水，也可先有踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。
⑷ 营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等症。
⑸ 其它原因的全身性水肿：
① 粘液性水肿 ② 经前期紧张综合征
③ 药物性水肿 ④ 特发性水肿
2.局部性水肿
常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。
① 血栓性静脉炎
② 丝虫病
③ 局部炎症
④ 创伤
⑤ 过敏
三、护理评估要点
1、水肿程度
2、饮食、饮水状况
3、出入液量
4、原因或诱发因素
5、水肿的身体反应
6、对水肿的认识
四、相关护理诊断
1、体液过多：水肿：与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等。
2、有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关。
3、活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。
4、潜在并发症：急性肺水肿。
第三节 呼吸困难
患者自觉空气不足、呼吸费力。
1、呼吸频率、深度、节律改变
2、张口呼吸
3、端坐呼吸
4、发绀
5、辅助呼吸肌参加活动
一、病因
1、呼吸系统疾病
2、循环系统疾病
3、中毒
4、血液系统疾病
5、中枢神经系统疾病
6、情绪、精神因素
二、临床表现与发生机制
1. 肺源性呼吸困难
2. 心源性呼吸困难
3. 中毒性呼吸困难
4. 神经精神性呼吸困难
5. 血液源性呼吸困难
三、护理评估要点
1、呼吸困难的严重程度及其对日常生活处理能力的影响
2、呼吸困难发生的速度和持续时间
3、伴随症状
4、呼吸困难的心理反应
四、相关护理诊断
1、低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。
2、活动无耐力：气促：与呼吸困难有关。
3、语言沟通障碍：与严重喘息有关；与辅助呼吸有关。
第四节 咳嗽与咳痰
咳嗽是一种反射性防御动作，是机体通过咳嗽用以清除呼吸道分泌物及气道内异物，抵御感染的一种保护性措施。当咳嗽频繁或咳痰较多时，便成为一种症状。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。
一、发生机制
1、咳嗽是由于延脑咳嗽中枢受刺激引起。
2、咳痰是一种病态现象。
二、病因
⒈ 呼吸系统疾病：是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。
⒉ 胸膜疾病：各种胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸。
⒊ 心血管疾病：主要见于左心衰竭引起肺淤血或肺水肿。
⒋ 中枢神经因素：颅内感染等。
⒌ 其他
三、临床表现
⒈ 咳嗽的性质
① 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少
② 湿性咳嗽：咳嗽伴有有咳痰
⒉咳嗽的时间和规律
① 突发性咳嗽：上感、气道异物
② 发作性咳嗽：支气管哮喘、心源性哮喘
③ 慢性咳嗽：慢性呼吸道疾病
④ 夜间咳嗽：左心衰、肺结核
⒊ 咳嗽的音色
① 咳嗽声音嘶哑
② 鸡鸣样咳嗽
③ 金属样咳嗽
④ 咳嗽声音低微或无力
⒋痰的性质和痰量
①粘液性 ⑤铁锈色
②浆液性 ⑥黄绿色
③脓性 ⑦粉红色
④血性 ⑧痰量增多且有分层现
⑨大量浆液性痰中含粉皮样物
⑩日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰
⒌ 伴随症状
⒈ 咳嗽伴发热：呼吸道感染
⒉ 咳嗽伴胸痛：气胸、胸膜炎
⒊ 咳嗽伴呼吸困难：喉部疾病、慢阻肺
⒋ 咳嗽伴咯血：结核、支扩、肺癌
⒌ 咳嗽伴大量脓痰：支扩、肺脓肿
⒍ 咳嗽伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘
⒎ 咳嗽伴杵状指（趾）：慢性肺疾患
⒏伴颈部或锁骨上淋巴结肿大：肺癌
四、护理评估要点
1、咳嗽的性质、出现时间及音色
2、咳嗽与体位的关系
3、痰的性质、量、气味
4、伴随症状
5、咳嗽与咳痰的身体反应
五、相关护理诊断
1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与咳嗽无力有关。
2、活动无耐力：与长期频繁咳嗽有关。
3、睡眠型态紊乱：睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关。
4、知识缺乏：缺乏吸烟对健康危害方面的知识。
5、潜在并发症：自发性气胸。
第五节 咯血
是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出者 。
一、病因与发生机制
1、支气管疾病
2、肺部疾病
3、心血管疾病
4、其他
① 血液病
② 急性传染病
③ 风湿性疾病
④ 气管、支气管子宫内膜异位征
二、临床表现
1、年龄
① 青壮年咯血常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄等。
② 40岁以上有长期吸烟史着，应考虑支气管肺癌可能。
2、咯血量
① 小量咯血 ＞ 100ml/日
② 中量咯血 100～500ml/日
③ 大量咯血 ＞ 500ml/日 或一次咯血100ml以上
3、颜色和性状
1、 鲜红色痰
2、 铁锈色痰
3、 砖红色胶冻样痰
4、 暗红色痰
5、 粉红色泡沫痰
6、 粘稠暗红色痰
4、咯血伴发热
① 咯血伴胸痛
② 咯血伴呛咳
③ 咯血伴脓痰
④ 咯血伴皮肤黏膜出血
⑤ 咯血伴杵状指
⑥ 咯血伴黄疸
三、护理评估要点
1、喀血抑或呕血
2、排除上呼吸道出血
3、咯血量的评估
4、与咯血有关的原发病表现
5、体征和伴随症状
6、咯血的心理反应
7、并发症评估
四、相关护理诊断
1、有窒息的危险：与大量咯血有关；与意识障碍有关；与无力咳嗽所致血液潴留在大气道有关。
2、有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。
3、焦虑：与咯血不止有关；与对检查结果感到不安有关。
4、恐惧：与咯血有关。
5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。
6、潜在并发症：休克。
第六节 发绀
血液中还原血红蛋白增多，或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤和粘膜弥漫性青紫现象。
一、病因与发生机制
㈠ 血液中还原血红蛋白增多
当毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L,即可出现发绀。严重贫血病人即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不引起发绀。
1、中心性发绀 因心肺疾病，致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。
⑴ 肺性发绀
⑵ 心性发绀
2、周围性发绀
⑴周围组织缺氧
⑵动脉缺血
3、混合型发绀
㈡ 异常血红蛋白血症
1、药物或化学物质中毒
2、硫化血红蛋白血症
二、临床表现
1、中心性发绀
其特点是除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可见发绀，皮肤温暖，可伴有杵状指及红细胞增多。
2、周围性发绀
表现为肢体末梢如指端、耳垂等于下垂部位发绀，皮肤冰冷，按摩或加温后，发绀可减轻或消失。
3、异常血红蛋白血症
虽有发绀，但无呼吸困难。
三、护理评估要点
1、发绀的严重程度
2、区分中心性抑或周围性发绀
3、伴随症状
⑴ 伴意识障碍
⑵ 伴呼吸困难
⑶ 伴头晕、头痛
⑷ 伴杵状指
四、相关护理诊断
1、活动无耐力：
与心肺功能不全、氧的供需失衡有关
2、低效性呼吸型态：
与呼吸系统疾病所致肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。
3、气体交换受损：与心肺功能不全有关
第七节 呕血与黑粪 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠以及胰管和胆道出血。血液经胃从口腔呕出称为呕血。呕血同时因部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为黑粪。
一、发生机制
二、病因
1、食管疾病
2、胃及十二指肠疾病
3、肝、胆和胰腺疾病
4、血液及造血系统疾病
5、其他全身性疾病
三、临床表现
1、呕血的表现
2、失血的表现
⑴ 急性失血表现
⑵ 急性周围循环衰竭表现
3、血液学改变
4、发热
四、护理评估要点
1、是否为上消化道出血
2、出血量
3、出血部位
4、病因与诱因
5、出血是否停止
6、呕血与黑粪的心理反应
五、相关护理诊断
1、组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量减少有关。
2、活动无耐力：与上消化道出血所致贫血有关。
3、恐惧：与急性上消化道大量出血有关。
4、知识缺乏：缺乏有关出血病因及防治的知识。
5、潜在并发症：休克；急性肾衰竭。
第八节 便血
一、病因与发生机制
1、小肠疾病
2、结肠疾病
3、直肠疾病
4、肛门疾病
5、全身性疾病
二、临床表现
1、便血：因病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的临床表现也不同。
2、全身表现：
三、护理评估要点
1、确定是否为便血
2、便血方式
3、观察粪便的颜色、量及性状
4、病因与诱因
5、伴随症状
6、便血的心理反应
四、相关护理诊断
1、组织灌注量改变：与大量便血所致血容量减少有关。
2、活动无耐力：与便血所致的贫血有关。
3、有皮肤完整性损害有关。
4、焦虑：与长期便血而未能确诊有关
第九节 腹泻
是指排便次数增加，粪质稀薄，或带有粘液、脓液及未消化的食物。
一、发生机制
㈠分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。其特点为:
①大量水样便，每日多达几升；
②粪便中含有大量电解质而无脓血；
③禁食后腹泻仍不止；
④一般无腹痛。
㈡ 渗透性腹泻：由肠内容物渗透增高阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。其特点为 :
① 禁食后腹泻停止；
② 肠腔内渗透压超过血浆渗透压；
③粪便中有大量未完全消化的食物；
④ 粪便中电解质含量不高。
㈢ 渗出性性腹泻：是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血桨、粘液、脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。其特点为：
①粪便含有渗出液和血；
②腹泻与全身症状、体征的严重程度取决于肠道受损程度。
㈣ 动力性腹泻：由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被吸收所致的腹泻。其特点为
①粪便稀烂或水样，镜捡无病理成分；
②肠鸣音活跃；
③ 可伴有腹痛。
㈤ 吸收不良性腹泻：由胃肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。其特点为:
①禁食后腹泻可减轻；
②为小肠性腹泻。
二、病因
㈠ 急性腹泻（病程﹤2个月）：
1. 肠道疾病
2. 急性中毒
3. 全身感染
4. 其他
㈡ 慢性腹泻（病程﹥2个月）：
1. 消化系统疾病
2. 全身性疾病
三、临床表现
㈠ 起病及病程
1.急性腹泻：起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。
2.慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱。
㈡ 腹泻次数及粪便性质
㈢ 腹泻与腹痛的关系
㈣ 伴随症状和体征
伴发热者
伴里急后重者：见于结肠、直肠为主者。
伴明显消瘦者
伴皮疹或皮下出血者
伴腹部包块者
伴重度失水者：常见于分泌性腹泻。
伴关节痛、肿胀者
四、护理评估要点
1、有无腹泻及其程度
2、诱因
3、伴随症状
4、腹泻的身体反应
5、腹泻的心理、社会反应
五、相关护理诊断
1、腹泻：与肠道感染有关；与结肠癌有关；与胃大部切除有关等。
2、体液不足/有体液不足的危险：与腹泻所致体液丢失过多有关。
3、有营养失调：低于机体需要量的危险：与长期慢性腹泻有关。
4、有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关。
5、焦虑：与慢性腹泻迁延不愈有关。
第十节 黄疸
血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1μmol/L(1.0mg／d1)，其中结合胆红素3.42μmol/L，非结合胆红素13.68μmol/l。 胆红素在17．1—34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸。 超过34.2μmol/L (2.0mg／d1)时出现黄疸。
一、病因与发生机制
㈠ 胆红素正常代谢
㈡ 黄疸的分类
1、按病因学分类
⑴ 溶血性黄疸
⑵ 肝细胞性黄疸
⑶ 胆汁淤积性黄疸
① 肝内胆汁淤积
② 肝内胆管阻塞
③ 肝外胆管阻塞
⑷ 先天性非溶血性黄疸
2、按胆红素性质分类
⑴ 以非结合胆红素升高为主(UCB) ：
① 摄取障碍
② 结合障碍
⑵ 以结合胆红素升高为主（CB）：
① 肝内胆汁淤积
② 肝内、外胆管阻塞
③ 某些先天性黄疸
二、临床表现
1、溶血性黄疸
一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。主要为原发病的表现。
急性溶血时可有发热、寒战、 痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。
慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。
2、肝 细 胞 性 黄 疸
皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
3、胆 汁 淤 积 性 黄 疸
皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
4、先天性非溶血性黄疸
⑴ Gilbert 合征:系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝能也正常
⑵ Rotor综合症:系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。
⑶ Dubin-Johnson 合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝)。
三、护理评估要点
1、确定是否为真性黄疸
2、粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有瘙痒及其程度
3、病因及诱因
4、伴随症状
5、黄疸的身体反应
6、黄疸的心理反应
四、相关护理诊断
1、舒适的改变：皮肤瘙痒：与胆汁淤积性黄疸有关。
2、有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。
3、自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。
4、焦虑：与皮肤严重黄染有关：与创伤性病因学检查有关。
第十一节 意识障碍
是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
一、发生机制
意识由觉醒状态和意识内容组成。觉醒状态由脑干网状结构激活（开关）和维持。意识内容（大脑的皮质功能活动）在觉醒状态的基础上产生，包括思维、情感、记忆、定向、理解等精神活动。
任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或网状结构上行系统被阻断，均可产生意识障碍。
二、病因
㈠感染性因素
㈡非感染性疾病
1.颅脑疾病⑴脑血管疾病：⑵ 脑占位性疾病 ⑶ 颅脑损伤 ⑶ 颅脑损伤 ⑷ 癫痫
2.内分泌与代谢障碍
3.心血管疾病
4.水、电解质平衡紊乱
5. 外源性中毒
6. 物理性及缺氧性损害
三、临床表现
㈠ 嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续性睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
㈡ 意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
㈢ 昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
㈣ 昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识的持续中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。
1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应对于强烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
3、重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。
此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经急性活动失调状态，称为谵妄。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语错乱
四、护理评估要点
1、意识障碍程度
可按昏迷评分表对意识障碍的程度进行观察与测定。
2、意识障碍的身体反应
定时测量体温、脉博、呼吸、血压等生命体征，观察曈孔变化。
五、相关护理诊断
1、急性意识障碍：与脑出血有关；与肝性脑病有关等。
2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关。
3、有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关。
4、有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关。
5、营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。
6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动丧失有关；与意识障碍所致排便、排尿失禁有关。
7、有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。
8、躯体移动障碍：与意识障碍自主运动丧失有关。
9、有废用综合征的危险：与意识障碍自主运动丧失有关。
11、口腔粘膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失，口鼻腔分泌物积聚有关。
12、完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。
13、排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。
第十二节 呕血与黑粪
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠以及胰管和胆道出血。血液经胃从口腔呕出称为呕血。呕血同时因部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为黑粪。
一、发生机制
二、病因
1、食管疾病
2、胃及十二指肠疾病
3、肝、胆和胰腺疾病
4、血液及造血系统疾病
5、其他全身性疾病
三、临床表现
1、呕血的表现
2、失血的表现
⑴ 急性失血表现
⑵ 急性周围循环衰竭表现
3、血液学改变
4、发热
四、护理评估要点
1、是否为上消化道出血
2、出血量
3、出血部位
4、病因与诱因
5、出血是否停止
6、呕血与黑粪的心理反应
五、相关护理诊断
1、组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量减少有关。
2、活动无耐力：与上消化道出血所致贫血有关。
3、恐惧：与急性上消化道大量出血有关。
4、知识缺乏：缺乏有关出血病因及防治的知识。
5、潜在并发症：休克；急性肾衰竭。
第四章 身体评估
第一节 一般状况评估
首先概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。
内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结
一、性别：
1、某些疾病的发生率与性别有关
2、某些疾病对性征有影响
3、性染色体异常对性别和性征有影响
二、年龄1
1、年龄大小一般通过问诊可知
2、年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。如佝偻病、麻疹、白喉等多发生于幼儿及儿童；结核病、风湿热多发生于少年与青年；动脉硬化性疾病、某些癌肿多发生于老年。
3、通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大体上的判断。
三、生命体征
生命征是标志生命活动存在与质量的重要征象。
其内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压。
四、发育和体型
1、成人发育正常的指标：①双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；②胸围为身高的1／2；③坐高等于下肢长度。
2、在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢进，可致巨人症；如发生垂体功能减退，可致垂体性侏儒症；如发生甲状腺功能减退，可导致呆小病。
3、性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。
4、成年人的体型可分为以下3种：
① 无力型： 亦称瘦长型
② 正力型 ：亦称匀称型：见于多数正常成人
③ 超力型： 亦称矮胖型
五、营养状态
㈠、营养状态的评估
1、一般资料
2、测量体重
3、皮脂厚度测量
4、综合判断
①营养良好；
②营养不良；
③营养中等
㈡、营养状态异常
消瘦：当体重减轻至低于正常的10％时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。见于摄食障碍、消化障碍、消耗增多
肥胖 当体重超过标准体重的20％以上者称为肥胖。包括单纯肥胖和继发性肥胖。
六、意识状态
1、意识：是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。
2、凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。
3、根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。
4、判断患者意识状态多采用问诊；对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定患者意识障碍的程度。
七、面容与表情
㈠ 健康人表情自然，神态安怡。
㈡ 临床上常见的典型面容改变有以下几种
1、急性病容：多见于急性感染性疾病
2、慢性病容：见于慢性消耗性疾病
3、贫血面容：各种原因所致的贫血
4、肝病面容：见于慢性肝脏疾病
5、肾病面容：见于慢性肾脏疾病
6、甲状腺功能亢进面容：
7、粘液性水肿面容：见于甲状腺功能减退症
8、二尖瓣面容：见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄
9、肢端肥大症面容
10、伤寒面容：
11、苦笑面容：见于破伤风
12、满月面容：见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者
13、面具面容：见于震颤麻痹、脑炎等
八、体位
㈠ 自主体位：见于正常人、轻症和疾病早期患者
㈡ 被动体位：见于极度衰竭或意识丧失者
㈢ 强迫体位：为减轻疾病痛苦被迫采取的体位
1、强迫仰卧位：见于急性腹膜炎等
2、 强迫俯卧位：见于脊柱疾病
3、强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液
4、强迫坐位：亦称端坐呼吸，见于心肺功能不全
5、强迫蹲位：见于先天性发绀型心脏病
6、强迫停立位：见于心绞痛
7、辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛
8、角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜炎
九、步态
1、蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等
2、醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒
3、共济失调步态：见于脊髓痨患者
4、慌张步态：见于震颤麻痹患者
5、跨阈步态：见于腓总神经麻痹
6、剪刀步态：见于脑性瘫痪与截瘫患者
7、间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者
第二节 皮肤、浅表淋巴结评估
一、皮肤评估
㈠ 颜色
1、苍白：如寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等；仅见肢端苍白，雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。
2、发红：病理情况下见于发热性疾病，阿托品及一氧化碳中毒等；皮肤持久性发红见于Cushing综合征及真性红细胞增多症。
3、发绀：见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。
4、黄染：常见的原因有：
① 黄疸：血清总胆红素浓度超过34μmol／L时，可出现黄疸。
② 胡萝卜素增高
③ 长期服用含有黄色素的药物：如阿的平、呋喃类等药物
5、色素沉着：常见于慢性肾上腺皮质功能减退，其他如肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热病、疟疾以及使用某些药物如砷剂和抗肿瘤药物等
6、色素脱失
① 白癜
② 白斑
③ 白化症
㈡ 湿度
1、甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗
2、夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病
3、手足皮肤发凉而大漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者
4、无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等
㈢ 温度
㈣、弹性
1、甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗
2、夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病
3、手足皮肤发凉而大漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者
4、无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等
㈤ 皮疹
1、斑疹：见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等
2、玫瑰疹：为伤寒和副伤寒的特征性皮疹
3、丘疹：见于药物疹、麻疹及湿疹等
4、斑丘疹：见于风疹、猩红热和药物疹等
5、荨麻疹：见于各种过敏反应
㈥ 压疮
1、危险因素评估
① 疾病因素
② 心理、社会因素
③ 医源性因素
2、高危人群评估
① Braden量表评分表
② 压疮潜在性危险因素量表
3、压疮分期
① 瘀血红肿期：皮肤红肿，有压痛。
② 炎性浸润期：红肿扩大，变硬，皮肤由红转紫，有水泡形成。
③ 浅表溃溃疡期：水泡逐渐扩大，红肿，继发感染。
④ 坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展，可破坏深筋膜，继而破坏骨膜及骨质。
4、愈合影响因素
持续存在的危险因素是影响压疮的最主要因素。
此外，还要结合压疮发生的部位、大小、深度、有无坏死组织等进行综合判断。
㈦ 皮肤粘膜出血
1、小于2mm称为瘀点
2、3-5mm称为紫癜
3、大于5mm称为瘀斑
4、片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿
5、较小的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别
㈧ 蜘蛛痣、肝掌的发生机制一般认为与雌激素增高有关。
1、蜘蛛痣：多出现于上腔静脉分布的区域内，如面部、颈、前胸、上臂等部位。常见于急、慢性肝炎或肝硬化
2、肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌
㈨ 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿
1、轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。
2、中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
3、重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。
二、浅表淋巴结
1、浅表淋巴结分布
2、评估方法
⑴ 视诊：不仅要注意局部征象(包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等)也要注意全身状态。
⑵ 触诊：是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
① 检查颈部淋巴结：站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。
② 检查锁骨上淋巴结：让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
③ 检查腋窝：应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。
④ 检查滑车上淋巴结：以左(右)手扶托被检查者左(右)前臂，以右(左)手向滑车上由浅及深进行触摸。
3、检查顺序
① 头颈部淋巴结：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
② 上肢淋巴结：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。
③ 腋窝淋巴结：按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
④ 下肢淋巴结：腹股沟部(先查上群，后查下群)、腘窝部。
4、淋巴结肿大临床意义
⑴ 局限性淋巴结肿大
① 恶性肿瘤淋巴结转移
② 淋巴结结核：
③ 非特异性淋巴结炎
⑵ 全身性淋巴结肿大
① 急、慢性淋巴结炎
② 传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等
第三节 头部、面部和颈部评估
一、头部
1、头发：注意头发颜色、数量、分布、质地，有无脱发。
2、头皮：观察有无头皮屑、头癣、炎症及瘢痕等。
3、头颅：注意头颅大小、外形及有无异常运动。
二、面部
㈠、眼：包括眼眉、眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球、瞳孔、视力、眼底检查。
㈡、耳：包括外耳、乳突、听力检查。
㈢、鼻：包括其外形、有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物、鼻出血，鼻呼吸通畅性、鼻窦的检查。
㈣、口：包括口唇、口腔粘膜、牙齿及牙龈、 舌、口咽、口腔气味、腮腺。
三、颈部
㈠、颈部外形与活动
㈡、颈部血管
1、颈静脉怒张：提示静脉压增高。
2、颈动脉搏动：见于高血压、主动脉关闭不全等。
3、颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全伴颈静脉怒张时，可见颈静脉搏动。
㈢、甲状腺
1、视诊：观察甲状腺有无肿大、是否对称
2、触诊：包括其大小、形态、质地、有无结节、压痛及振颤。重点掌握甲状腺检查方法和甲状腺肿大的分度。
3、听诊：有无连续性血管杂音。
几种甲状腺疾病的临床特点
1、甲亢 ： 肿大 触震颤 血管杂音。
2、单纯性甲状腺肿 ： 肿大呈 弥漫或结节状 不伴甲亢体征。
3、甲状腺炎 ： 弥漫或结节肿大。
4、甲状腺癌 ： 结节 、不规则、 质硬。
㈣、气管
1、检查方法：评估者将右手示指与无名指分置于两侧胸锁关节上，中指于胸骨上窝触到气管，观察中指与示指和无名指间的距离。
正常人们气管居中。
2、两侧距离不等，提示气管移位。
①、向健侧移位
②、向患侧移位
第四节 胸部评估
一、概述
区域：颈部以下和腹部以上
胸廓构成：12个胸椎、12对肋骨、锁骨及胸骨
检查内容：胸廓外形、胸壁、胸壁血管、乳房、肺、心脏等
二、检查注意事项
1、应在安静、温暖和光线充足的环境进行。
2、被评估者取卧位或坐位，充分暴露检查部位。
3、按视、触、叩、听顺序进行。
4、先检查前胸部和侧胸部，再检查背部，左右对比.
三、胸部的体表标志
㈠ 骨骼标志
胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋骨 肋间隙 肩胛骨 脊柱棘突 肋脊角
㈡自然陷窝和解剖区域
腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区
㈢垂直线标志
前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋后线 腋中线 肩胛线 后正中线
四、胸壁、胸廓与乳房
㈠、胸壁
1、静脉：正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。
2、皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音
㈡、胸廓
1、正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为 1：1.5。
2、扁平胸：为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。
3、桶状胸：为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。
4、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变。 多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。
5、胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺间质纤维化。广泛性胸膜增厚和粘连等。
6、脊柱畸形引起的胸廓变形：严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。
㈢ 乳 房
1、触诊
⑴ 对称性
⑵ 乳房皮肤：颜色、有无溃疡、色素沉着、瘢痕、局部回缩。
⑶ 乳头：位置大小、是否对称、有无倒置和内陷。
2、视诊
为便于检查和记录，通常以乳头为中心发、分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限，检查时依次按外上、外下、内下内上四个象限的顺序由浅入深触诊。
⑴ 质地与弹性
⑵ 压痛
⑶ 包块：部位、大小、质地、活动度、有无压痛。
五、肺和胸膜
㈠视 诊
⒈呼吸运动
通过膈肌和肋间肌的活动完成。
⑴ 呼吸运动的类型
① 胸式呼吸：女性的呼吸以肋间肌运动为主。
⑵ 呼吸困难
① 吸气性呼吸困难
② 呼气性呼吸困难
③ 混合性呼吸困难
⑶ 膈反常运动
见于膈神经麻痹。
2、呼吸频率和深度
正常人静息状态下呼吸频率16～20次/分。呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约44次/分，随年龄增长而逐渐减慢。
⑴ 呼吸过速：呼吸频率＞24次/分。见于发热、贫血、甲亢及疼痛等。
⑵ 呼吸过缓：呼吸频率＜12次/分。见于麻醉剂和镇静剂过量等。
⑶ 呼吸深度的变化：浅快（肺部疾病）、深快（剧烈运动、情绪激动或过度紧张）、深慢（严重代酸，Kussmaul呼吸）
3、呼吸节律
正常人静息状态下均匀而整齐。
⑴ 潮式呼吸：
⑵ 间停呼吸: 又称Biots呼吸。有规律呼吸几次→突然停止→又开始呼吸。与呼吸中枢的兴奋性降低有关，常在临终前发生。
⑶ 叹息样呼吸：正常呼吸节律中插入一次深大呼吸并伴有叹息声。多为功能性改变。
⑷ 潮式呼吸：又称Cheyne-Stokes呼吸。浅慢→深快→呼吸暂停（5-30秒）→重复上述周期。周期长达30秒至2分钟。与呼吸中枢的兴奋性降低有关，多见于中枢神经系统疾病。
㈡、触 诊
1、胸廓扩张度
概念：指呼吸时的呼吸动度。多在胸廓下部检查，因此处胸廓呼吸动度较大。
前胸廓扩张度测定：两手置于胸廓下前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于前侧壁。
2、触觉震颤
⑴ 形成机制：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，由检查者的手触及，又称语音语颤。
意义：根据振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。
⑵ 评估方法：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等强度重复发“yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
⑶ 影响因素和常见部位
主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导的良好性
在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域。肩胛区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，肺底最弱。
⑷ 临床意义
①语颤减弱或消失见于
肺泡内含气量过多
支气管阻塞
大量胸腔积液或气胸
胸膜高度增厚粘连
胸壁皮下气肿
②语颤增强主要见于
肺泡内有炎症浸润，肺组织实变使语颤传导良好
接近胸膜的肺内大空腔，声波在空洞内产生共鸣
⑸ 胸膜摩擦感
指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称胸膜摩擦感。在胸廓的下前侧部触及。
㈢ 叩 诊
1、叩诊方法
直接叩诊法
间接叩诊法
2、叩诊时注意事项
⑴ 患者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀
⑵ 检查顺序：前胸→侧胸壁→背部
⑶ 叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行
⑷ 叩击力量要均匀，轻重适宜，每次2-3下
⑸ 前臂尽量不动，主要靠腕关节的运动实现
应左右、上下、内外进行对比
3、影响叩诊的因素
• 胸壁组织增厚
• 胸壁骨骼支架增大
• 肋软骨钙化
• 胸腔内积液
• 肺内含气量
4、正常叩诊音
⑴ 正常胸部叩诊音
① 胸上部较下部叩诊音相对较浊（肺上叶体积小，含气少，肌肉较厚）
② 右肺上部叩诊叩诊音较左肺上部稍浊（右肺上叶较左肺小，右利者右胸大肌较左侧厚）
③ 背部叩诊音较前胸稍浊（背部的肌肉、骨骼层次多）
④ 右腋下叩诊音稍浊（肝脏）
⑤ 左侧腋前线下方叩诊呈鼓音（胃泡）
⑵ 肺界叩诊
① 肺上界
叩诊方法：自斜方肌前缘中央叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变浊音时，。再由中央部叩向内侧，当清音变浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度为肺尖的宽度，正常5cm，又称Kronig峡。
② 肺前界
相当于心脏的绝对浊音界。
右肺前界相当于胸骨线的位置。
左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。
③ 肺下界
平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上
腋中线第8肋间隙上
肩胛线第10肋间隙上
④ 肺下界的移动范围:相当于呼吸时膈肌的移动范围。
叩诊方法：平静呼吸时，肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱患者深吸气后屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。再次平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，由下向上叩诊，当清音变为浊音时，为肩胛线上肺下界的最高点。其间距离为肺下界的移动范围。正常6-8cm。
临床意义
肺下界移动度减弱见于：
1、肺组织弹性消失，如肺气肿
2、肺组织萎缩，如肺不张
3、肺组织炎症和水肿
4、肺下界移动度叩不出：大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚
5、胸部异常叩诊音
⑴ 浊音和实音：肺部含气量减少。肺炎、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚等。
⑵ 过清音和鼓音：肺含气量增多。气胸、肺内空洞性病变。
㈣、听 诊
1、正常呼吸音
⑴ 支气管呼吸音
① 空气在声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音，似“ha”音。
② 特点：强而高调
③ 吸气相较呼气相短
④ 喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及1、2胸椎附近可听及
⑵ 肺泡呼吸音
① 空气在细支气管和肺泡内进出发出的声音。似“fu”声
② 特点：吸气时调高，呼气时调低
③ 吸气时相长，呼气时相短
⑶ 支气管肺泡呼吸音
① 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音
② 特点：吸气音与正常肺泡呼吸音相似，呼气音与支气管呼吸音相似
③ 吸气相与呼气相大致相同
④ 胸骨两侧1、2肋间及肩胛区3、4胸椎水平
2、异常呼吸音
⑴ 异常肺泡呼吸音
① 肺泡呼吸音减弱或消失
② 肺泡呼吸音增强
③ 呼气音延长
④ 呼吸音粗糙
⑵ 异常支气管呼吸音：正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。
① 肺组织实变
② 肺内大空腔
③ 压迫性肺不张
⑶ 异常支气管肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。
3、罗音
罗音的概念：是呼吸音以外的附加音。按性质不同分为湿罗音和干罗音。
⑴ 干罗音
发生机制：气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音。其病理机制如下：
① 支气管平滑肌痉挛致管腔狭窄。
② 气道炎症使管腔粘膜肿胀、分泌物增多。
③ 管腔内有侵入物或受压
干罗音的特点：吸气及呼气时均可听到，以呼气时明显，持续时间较长，音调高，强度、性质和部位易变。
干罗音分类：
高调干罗音：哨笛音，音调高，多发生于小的支气管和细支气管
低调干罗音：鼾音，音调低，多发生于气管和主支气管
临 床 意 义
局限分布：
见于支气管内膜结核、肿瘤。
广泛分布：
见于慢性喘息性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿。
⑵ 湿罗音
是吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，形成的水泡破裂产生的声音
湿罗音的听诊特点：
1、多见于吸气相，以吸气末最清楚。
2、断续而短暂一次常连续多个出现。
3、部位较固定，性质不易变化。
4、中小水泡音可同时存在。
5、咳嗽后可减轻或消失。
湿罗音的分类：
按湿罗音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。
按呼吸道腔径的大小和腔内渗出物的多少分粗、中、细湿罗音和捻发音。
① 大水泡音：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支扩、肺水肿或肺脓肿空洞。昏迷或频死的病人无力咳出呼吸道分泌物，于气管处可以听到。
② 中水泡音：发生于中等大小的支气管，多出现在吸气中期。见于支气管炎，支气管肺炎等。
③ 小水泡音：细湿罗音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血等。肺间质纤维化患者出现的细湿罗音称为Velcro罗音。
④ 捻发音：一种极细而均匀一致的湿罗音。多在吸气末出现，似耳边用手指捻磋一束头发时所发出的声音。见于细支气管和肺泡炎等。
4、语音共振
⑴ 检查方法：嘱被检查者用一般声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。
⑵ 其临床意义同触觉语颤。
5、胸膜摩擦音
⑴ 胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸出现胸膜摩擦音
⑵ 特点：似用一手掩耳以另一手指在其手背上摩擦时听到的声音
⑶ 最常听到的部位是前下侧胸壁，因该区域呼吸动度最大
六、呼吸系统常见疾病的主要 症状和体征
㈠ 大叶性肺炎
1、症状：
起病急，寒战、发热，体温可达39℃以上，呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛。
2、体征：
视诊：急性病容、呼吸困难、病侧呼吸运动减弱等。
触诊：呼吸动度减弱，触觉语颤增强。
叩诊：呈浊音或实音。
听诊：可闻及支气管呼吸音、湿罗音、语音共振增强。
㈡ 慢性支气管炎并肺气肿
1、症状：慢性反复咳嗽、咳痰、气喘、气短等
2、体征：
视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱。
触诊：语颤减弱；
叩诊：叩诊过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，肝浊音界下移。
听诊：；呼吸音减弱，呼气延长，语音共振减弱，心音遥远，可闻及湿罗音。
㈢ 支气管哮喘
1、症状：
发作前常有上呼吸道感染，干咳、打喷嚏、流泪喘息，气促，胸闷，呼吸困难。
2、体征：哮鸣音
视诊：呈呼气性呼吸困难，端坐呼吸，胸廓饱满，呼吸运动减弱。
触诊：语颤减弱。
叩诊：叩诊过清音。
听诊：两肺满布哮鸣音，呼气明显延长，可闻及湿罗音。
㈣ 胸腔积液
1、症状：气短，胸闷，呼吸困难
2、体征：
视诊：呼吸浅快，胸廓饱满，肋间隙增宽。
触诊：气管与心尖搏动移向健侧，语颤减弱或消失；
叩诊：浊音或实音。
听诊：呼吸音减弱或消失，积液上方可闻及支气管呼吸音。
㈤ 气 胸
1、症状：胸痛，呼吸困难，发绀等
2、体征：
视诊：胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减弱；
触诊：气管移向健侧，语颤减弱或消失；
叩诊：病侧呈鼓音，右侧气胸时，肝浊音界下移，左侧气胸时，心浊音界缩小。
听诊: 呼吸音减弱或消失，语音共振减弱。
七、心脏评估
㈠ 视诊
1、心前区外形：
心前区隆起常见于先心病或儿童期的风心病伴右室肥大。
2、心尖搏动：
⑴ 正常人心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围的直径为2.0 ～2.5cm。
⑵ 心尖搏动的改变：
包括位置、强弱、范围的改变。
① 位置变化：
生理情况下，心尖搏动位置可因体型或体位而有所改变；
病理情况下，可因心脏疾病、胸部疾病或腹部疾病而发生变化。
② 心尖搏动强弱和范围变化：
生理情况下，肥胖、乳房、肋间隙变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围小；消瘦、肋间隙增宽时，心尖搏动强，范围大。
病理情况下，心肌梗塞、心肌炎，心包积液时心尖搏动减弱；左心室增大、甲亢时心尖搏动增强，范围扩大。
3、心前区异常搏动：
胸骨左缘第3～4肋间心尖搏动，见于右心室肥大；
剑突下搏动见于肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤。
㈡ 触诊
1、心前区搏动
抬举样搏动为左心室肥大的可靠体征。
2、震颤
触到震颤即提示有器质性心脏病。
3、心包摩擦感
以胸骨左缘第4肋间最易触及，见于心包炎。
㈢ 叩诊
1、叩诊方法：
间接叩诊法
2、叩诊顺序：
先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。
3、正常心浊音界
4、心浊音界改变及其临床意义
⑴ 心脏因素
①左心室增大：心浊音界呈靴形。
②右心室增大：以向左扩大明显。
③双心室增大：心浊音界向两侧扩大。
④左心房与肺动脉扩大：心浊音界呈梨形。
⑤心包积液：心浊音界随体位而变化。
⑵ 心外因素
① 大量胸腔积液或气胸时：患侧心界扣不出，健侧心界向外移位。
② 肺实变：如与心浊音重叠，心浊音叩不出。
③ 肺气肿：心浊音缩小。
④ 腹腔大量积液：心浊音扩大。
㈣ 听诊
1、心脏瓣膜听诊区：
5个听诊区：二尖瓣区，心尖 肺动脉 主动脉 主动脉第二听诊三尖瓣区
2、听诊顺序：
1）心尖区—肺动脉区—主动脉区—主动脉第二听诊区—三尖瓣区
2）逆时针：心尖区--主动脉第二听诊区——肺动脉区—主动脉区—三尖瓣区
3、听诊内容：
心率 心心音和额外心音 杂音 心包摩擦音
⑴ 心率：每分钟心搏次数。
正常范围：成人60—100次/分
3岁以下儿童100次/分以上；
窦性心动过速：成人超过100次/分
3岁以下儿童150次/分以上；
窦性心动过缓：成人低于60次/分。
⑵ 心律：指心脏跳动的节律。
规律：正常成人心跳节律规整。
不规律：（心律不齐）
窦性心律不齐
期前收缩
心房颤动
⑶ 正常心音：
第一心音：标志着心室收缩期开始。主要由房室瓣膜关闭引起振动所产生。
特点：
音调较低钝，强度较响，历时较长，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。
第二心音：标志着心室舒张期开始。主要由半月瓣突然关闭引起振动所产生。
特点：
音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短，
心底部最响。
第三心音：出现在心室舒张早期，距第二心音后0.12-0.18S其产生与心室快速充盈有关。
特点：
音调低钝重浊，强度弱，历时较短，在心尖部及其内上方于仰卧位较清楚。
第四心音：出现在心室的舒张末期，即在第一心音前0.1S（收缩期之前）。与心房收缩,使房室瓣及其相关结构突然紧张震动有关。
特点：低频低振幅振动，不能被人耳所闻。病理情况下能听到S4，在心尖部及其内侧较明显低调、沉浊而弱。
基本技能是判定第一和第二心音：
1）S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响； S2时限较短，在心底部区最响；
2）S1-S2的距离较S2-S1的距离短；
3）心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步；
4）心尖部听诊难以区分时，可先听心底部，此处易于区分。
心音的改变及其临床意义：
1）心音强度的改变：第一心音强度的改变 第二心音强度的改变
2）心音性质的改变
3）心音分裂；第一心音分裂 第二心音分裂
第一心音强度的改变：
1变化与心室收缩力，心室充盈情况、瓣膜弹性及位置有关。
1）S1增强：二尖瓣狭窄，高热、贫血、甲亢、AVB时。
2）S1减弱二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病或心肌梗死、心力衰竭时。
3）S1强弱不等：房颤、AVB。
第二心音强度的改变：
影响S2强度的主要因素为主动脉、肺动脉内压及半月瓣的情况。
通常P2在肺动脉区最清晰，A2在主动脉区最清晰。
S2增强：如高血压、动脉粥样硬化肺心病、左向右分流的先心病、心力衰竭等。
S2减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄及关闭不全。
心音的改变及其临床意义：
1）心音强度的改变：第一心音强度的改变 第二心音强度的改变
2）心音性质的改变
3）心音分裂；第一心音分裂 第二心音分裂
心音性质的改变：钟摆律、胎心律：心肌严重病变时，第一心音失去原有低钝特征而与第二心音相似，且多有心率增快，致收缩期和舒张期几乎相等听诊有如钟摆的di-da声。
提示病情严重，如大面积心肌梗塞和重症心肌炎
心音的改变及其临床意义：
1）心音强度的改变：
第一心音强度的改变
第二心音强度的改变
2）心音性质的改变
3）心音分裂；第一心音分裂 第二心音分裂
心音分裂；
第一心音分裂：左右心室收缩明显不同步时，其两个成分相距0.03秒以上，出现S1分裂。
常见于机械活动延迟（右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤等）或电活动延迟（RBBB）
第二心音分裂：
生理性分裂：
青少年常见，深吸气时可闻及。
病理性分裂：
常见于二尖瓣关闭不全、肺动脉狭窄、房间隔缺损等。
额外心音：
多为病理性，大部分出现在舒张期、也可出现在收缩期均可出现，构成三音律，犹如马奔跑的蹄声，故称奔马律。其中以舒张早期额外心音的临床意义最大。
舒张早期奔马律的听诊特点为：出现在第一心音之后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。
（六）心脏杂音：
1）杂音产生的机制：
2）杂音的特性与听诊要点：
3）杂音的临床意义；
杂音产生的机制：
1）血流加速；
2）瓣膜开放口径或大血管通道狭窄；
3）瓣膜关闭不全；
4）异常血流通道；
5）心腔异物或异常结构；
6）大血管瘤样扩张。
杂音的特性与听诊要点：
1）最响部位和传导方向；
2）心动周期中的时期；
3）性质；
4）强度；
5）体位、呼吸和运动对杂音的影响。
杂音的临床意义
1）收缩期杂音；
2）舒张期杂音；
3）连续性杂音；
4）生理性杂音；
六、血管评估
㈠ 视诊
1、肝颈静脉回流征：右心功能不全的重要体征之一。
2、毛细血管搏动征：主要见于主动脉关闭不全、甲亢和严重贫血。
触诊
1、脉搏：
① 脉率增快或减慢：
② 脉律不整：联律、房颤律。
③ 强弱改变：洪脉、细脉。
④ 波形异常：水冲脉、交替脉、奇脉、脉搏消失。
听诊
1、动脉杂音
① 甲亢病人肿大的甲状腺上，可听到连续性血管杂音。
② 动脉的局部狭窄，病变部位可听到收缩期杂音。
③ 周围动静脉瘘时，可在病变部位听到连续性血管杂音。
2、射抢音
3、血压测量：
1）测量方法：
2）血压标准（见下表）
3）血压变动的临床意义：
高血压 低血压
脉压改变
血压的定义及分类（18岁以上）
类别 收缩压 舒张压
正常血压 120 80
正常高值 130 85
1级高血压 130-139 85-89
亚组 140-159 90-99
2 级高血压 160-179 100-109
3级高血压 180 110
单纯收缩期高血压 140 90
亚组：临界收缩期高血压 140-149 90
七、循环系统常见疾病的主要症状和体征
㈠ 二尖瓣狭窄
症状：劳力性呼吸困难，
体征：视诊：二尖瓣面容，心尖搏动向左移；
触诊：心尖可触及舒张期震颤；
叩诊：正常、中度以上狭窄者心浊音界呈梨形。
听诊：特征性改变为心尖区舒张期隆隆样杂音（左侧卧位更清晰）。心尖区S1亢进，肺动脉瓣区S2亢进。
㈡ 二尖瓣关闭不全
症状：轻者可无症状、重者可有心悸及劳力性呼吸困难。
体征：视诊：心尖搏动向左下移位。
触诊：心尖搏动呈抬举样。
叩诊：心浊音界左下扩大，后期向两侧扩大。
听诊：闻及3/6以上全收缩期吹风样、性质粗糙，传导广泛，向左腋下及左肩胛下区传导。P2亢进。
㈢ 主动脉瓣狭窄
症状：乏力、晕厥、心绞痛。
体征：视诊：心尖搏动增强稍向左下移。
触诊：心尖搏动有力，呈抬举样，主动脉瓣区可触及收缩期震颤。
叩诊：心界向左下扩大。
听诊：主动脉瓣2区可闻及3/6以上全收缩期粗糙喷射性杂音，向颈部放射。
㈣ 主动脉瓣关闭不全
症状：乏力、心悸、头晕、心绞痛。
体征：视诊：心尖搏动向左下移，部分患者
触诊：心尖搏动移向左下扩大，呈抬举样，
叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷呈梨形。
听诊：主动脉听诊2区可闻及叹气样舒张期杂音。
周围血管征：有水冲脉、毛细血管搏动，动颈动脉搏动明显，点头运动、射枪音和Duroziez杂音。
㈤ 心包积液
症状：心前区闷痛、呼吸困难、腹胀以及原发病表现，心包压塞时出现休克。
体征：视诊：心尖搏动减弱甚至消失；
触诊：心尖搏动位于相对浊音界内，
叩诊：两侧扩大，随体位改变，
听诊：心包摩擦音，量大消失，心率快，S1、S2弱而远。
其他：颈静脉怒张、奇脉、脉压变小、肝肿大、腹水、下肢水肿。
㈥心力衰竭
左心衰竭
症状：乏力、劳力性或夜间阵发性呼吸困难、高枕及端坐呼吸、咳嗽咳痰。
体征：视诊：发绀、高枕及端坐呼吸、肺水肿时口、鼻涌出大量白色及粉红色泡抹痰。
触诊：交替脉；
叩诊：无特殊；
听诊：心尖及其内侧可闻舒张期奔马律，双肺湿罗音。
右心衰竭
症状：腹胀、少尿及食欲不振，恶心呕吐。
体征：视诊：颈静脉怒张、发绀、凹陷性水肿。
触诊：肝肿大、压痛、肝颈静脉回流征阳性。
叩诊：胸水及腹水体征；
听诊：胸骨左缘3、4、5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律，三尖瓣收缩期吹风样杂音。
第五节 腹部评估
腹部的范围
上起横膈，下至骨盆入口，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，其内为腹膜腔及腹腔脏器等。
一、腹部的体表标志与分区
肋弓下缘 脐
髂前上棘 腹直肌外缘
腹中线 耻骨联合
剑突 腹上角
腹股沟韧带 肋脊角
二、腹 部 分 区
1、四区分法
通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为四区。
2、九区分法
由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区。
视 诊
注意事项
被评估者应取仰卧位，充分暴露腹部。
评估者立于被评估者的右侧。
光线宜来自被评估者头侧或脚侧。
一般自上而下视诊，有时为观察蠕动波或小的隆起，评估者侧面呈切线方向观察。
一、腹部外形：是否对称，有无隆起或凹陷。
1. 腹部膨隆
① 全腹膨隆：蛙状腹、尖腹
② 局部膨隆：肝、脾、胆囊、子宫等可出现局部膨隆。
如何鉴别腹壁包块和腹腔内包块？
2. 腹部凹陷
① 全腹凹陷 ：舟状腹 ② 局部凹陷
二、呼吸运动：
① 腹式呼吸运动减弱
常见于腹膜炎症、腹水等。
②腹式呼吸运动消失
常见于胃肠道穿孔所致的急性腹膜炎，膈肌麻痹。
三、腹 壁 静 脉曲 张
四、胃肠型和蠕动波：
1. 胃型或肠型
2. 蠕动波
五、腹壁其他情况
1.皮疹 2 .色素 3 .腹纹
4 .瘢痕 5 .疝 6. 脐部
7.腹部体毛 8.上腹部搏动
触 诊
注意事项：
• 被评估者应取仰卧位，头垫低枕，两臂自然放于身体两侧，双下肢屈起稍稍分开，充分暴露腹部。
• 评估者立于被评估者的右侧。
• 评估时，手要温暖，动作要轻柔，一般自左下腹部开始以逆时针方向，先左后右，自下而上，触诊全腹。
• 被评估者已诉有疼痛部位，由无病痛部位逐渐移向疼痛部位。
• 浅部触诊法，适用于腹壁紧张度、浅表压痛、腹壁上肿物等。
• 深部触诊法
适用于腹腔脏器、深部压痛、反跳痛及肿物等。
一、腹壁紧张度
1.腹壁紧张度增加：主要为腹膜炎症刺激引起腹肌紧张所致。
⑴ 全腹紧张度增加：
①各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎（板状腹）；
②结核性腹膜炎（揉面感）。
⑵ 局部腹壁紧张度增加
多由腹内脏器炎症累及腹膜引起。
2.腹壁紧张度减弱：可见于慢性消耗性疾病、严重脱水等。
二、压痛和反跳痛
1.压痛
① 压痛可因腹壁或腹腔内病变引起。
② 压痛部位常为病变所在的部位。
2.反跳痛：壁腹膜受炎症累及的征象。
掌握检查反跳痛的手法。
三、肝脏触诊
1. 触诊方法
2. 触诊注意事项：大小、质地、压痛、表面及边缘。
3. 临床常见疾病的肝脏触诊特征
① 急性肝炎 ② 肝瘀血 ③ 肝硬化 ④ 肝癌 ⑤ 肝脓肿
四、脾脏触诊
1.触诊方法
⑴ 被评估者仰卧，双腿稍屈曲，评估者位于被评估者右侧。
⑵ 单手触诊：明显脾大，位置较表浅时。
⑶ 双手触诊：轻度肿大，位置较深时。
2、脾大的测量方法
第一测量，又称甲乙线
第二测量，又称甲丙线
第三测量，又称丁戊线
3、脾大分度及临床意义
触到脾脏后，应注意其大小、质地、表面情况，有无压痛及摩擦感等。
轻度脾大：在肋缘下不超过3cm。
中度脾大：超过3cm但不超过脐水平线。
高度脾大：超过脐水平线或超过前正中线。
质地柔软多见于急慢性肝炎、伤寒；肝癌时质地多坚硬。
五、胆囊触诊
1、方法：
评估者将左手掌平放在被评估者的右肋缘，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋缘于腹直肌外缘交界处，嘱被评估者缓慢深吸气，如引起疼痛或因痛而突然屏气，称为
2、Murphy征阳性。
六、膀胱触诊
1.膀胱触诊多采用单手滑动触诊法。
2.被评估者仰卧，双下肢屈曲。
3.评估者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。
增大膀胱呈扁圆形，囊性感，不能推移，按压时有憋胀感，排尿后消失。借此可与下腹部其他包块鉴别。
叩 诊
• 用于评估腹腔脏器的大小、位置、叩痛。
• 腹腔内有无肿物、积气、积液及胃肠道充气情况。
• 腹部叩诊可采用直接叩诊法，但临床上多采用间接叩诊法。
• 正常情况下，腹部叩诊呈鼓音，只有肝、脾、增大的膀胱和子宫呈浊音。
一、肝界叩诊：被评估者平卧、平静呼吸。
㈠ 叩诊方法
确定肝上界：沿右锁骨中线由肺部向下逐一肋间叩诊，由清音转为浊音时即为肝上界。
确定肝上界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩诊，由鼓音转为浊音时即为肝下界。
肝上下径：一般为9～11cm。
㈡ 病理改变：
肝浊音界上移：右下肺不张、右肺纤维化。
肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸。
肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝瘀血。
肝浊音界消失：急性胃肠道穿孔。
㈢ 肝区叩击痛：
评估者左手掌平放于被评估者肝区所在部位，右手握拳轻叩左手背。叩击痛阳性多见于肝炎肝脓肿等。
二、移动性浊音
评估时，嘱被评估者先取仰卧位，评估者先扣出鼓音及浊音区，然后嘱被评估者取左侧卧位，下面的左侧腹部转为浊音，而上面的右侧腹部转为鼓音。在让被评估者取右侧卧位，下面的右侧腹部转为浊音，而上面的左侧腹部转为鼓音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。
腹腔内液体在1000ml以上时，可出现移动性浊音。
听诊
一、肠鸣音：为肠蠕动的表现。
为准确评估肠鸣音的次数和性质，应在固定部位至少听诊1分钟。正常情况下：肠鸣音4～5次/分。
1、肠鸣音活跃： 10次以上/分，音调 不高亢。
2、肠鸣音亢进：肠鸣音不但次数增多，音调高亢。
3、肠鸣音减弱：数分钟才能听到1次。
4、肠鸣音消失：持续听诊3 ～5分钟仍未听到肠鸣音。
二、振水音
被评估者取仰卧位，评估者将听诊器体件放于上腹部，同时用稍弯曲的手指在被评估者的上腹作连续的冲击动作，若胃内有液体积存则可听到“咣啷、咣啷”的声音，称为振水音。
当空腹或餐后6～8小时以上，仍能听到振水音者，示胃内有较多液体积存，见于幽门梗阻等。
三、血管杂音
1.动脉性杂音
① 中腹部的收缩期杂音：腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄。
② 左右上腹部收缩期杂音：肾动脉狭窄。
2.静脉性杂音：门静脉高压时，可在脐周或上腹部听到柔和的、连续的嗡鸣音。
四、腹部常见病变的主要症状及体征
消化性溃疡
一、症状： 慢性发作性上腹部疼痛为主要症状。
1、部位：胃溃疡的疼痛多位于剑突下正中或偏 左，十二指肠溃疡的疼痛多位于上腹部偏右。
2、性质：多为持续性钝痛，急性发作时可出现绞痛。每次持续时间1～2小时，也可长达3～4小时。
3、节律和季节性：胃溃疡疼痛多在进餐后1/2 ～1小时出现， 1～2小时缓解。十二指肠溃疡疼痛多在进餐后3～4小时，持续至下次进餐后缓解。秋末冬初和冬夏之交为好发季节。
4、慢性复发发作
二、体征
上腹部常有与疼痛部位一致的压痛点，背部第10～12胸椎段可有椎旁压痛，胃溃疡偏左，十二指肠溃疡偏右。
三、并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变。
急性腹膜炎
一、症状：
1、急性弥漫性腹膜炎
突然发生的上腹部持续性剧烈疼痛 ，以原发病灶处最明显，并迅速扩及全腹。可有消化道症状和全身症状。
2、急性局限性腹膜炎
多发生于病变脏器所在部位，主要表现为局限于病变部位的疼痛，常为持续性钝痛。
体征：
全身冷汗，表情痛苦，为减轻 腹痛采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸浅速。
有典型腹膜刺激征：腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛。移动性浊音可阳性，
胃肠道穿孔者，肝浊音界可消失。
出现肠麻痹可见腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。
肝 硬 化
一、症状 ：
代偿期：症状无特异性，有食欲不振，腹胀，恶心，厌油等消化不良症状，以及乏力，头晕、消瘦等全身症状。
失代偿期：上述症状明显加重，并出现腹水，黄疸，皮肤粘膜出血，肝昏迷等。
二、体症：
患者面色灰暗、缺少光泽，皮肤及巩膜 黄染，出现蜘蛛痣，肝掌等。
肝早期肿大，而后缩小，表面不光滑，质地变硬。
可出现腹水、腹壁静脉曲张、脾大等门静脉高压的表现。
急 性 阑 早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛感，数小时后右下腹阑尾点有显著而定的压痛和反跳痛（诊断阑尾炎的依据）
腰大肌试验阳性，为盲肠后阑尾炎的体征。
阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块。
肠 梗 阻
一、根据产生原因不同分为：
1 机械性肠梗阻：因各种原因引起肠腔狭窄所致。
2 动力性肠梗阻：因神经反射或毒物刺激等使肠蠕动丧失或肠管痉挛所致。
3 血管性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠管血运障碍，引起肠壁肌肉麻痹所致。
此外，根据肠壁有无循环障碍，梗阻部位，梗阻程度、又分为不同类型。
二、症状 ：
主要表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止肛门排气排便。
三、体症 ：
脱水貌，表情痛苦，呼吸急促，脉搏细速，重者休克。
腹部膨隆，腹壁紧张，有压痛。
绞窄性肠梗阻有反跳痛。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失，机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，呈金属音。
第六节 肛门、直肠和生殖器评估
肛门 、直肠和生殖器的评估是全身评估不可缺少的一部分。全面正确的检查对临床诊断和治疗具有重要的意义。
对有指证的病人应说明检查的目的、方法和重要性，使之接受并配合检查。
一、体位
1、肘膝位（胸膝位）
2、左侧卧位：适用于重病、年老体弱者或女性病人。
3、仰卧位或截石位：适用于重症体弱病人膀胱直肠窝检查及直肠双合诊。
4、蹲位：适用于检查直肠脱出，内痔及直肠息肉等。
二、评估方法
1、视诊：检查肛门周围有无脓血、粘液、肛裂、痔、瘘管、脓肿等。
① 肛裂
② 痔：内痔、外痔、混合痔。
③ 肛门直肠瘘
④ 直肠脱垂：又称肛脱。
⑤ 肛门周围脓肿
2、触诊：又称直肠指诊
方法：评估者右手戴手套或指套，涂以石蜡油，用右手示指轻轻按摩肛缘，待肛门括约肌放松后，将示指插入肛门、直肠内。
检查肛管直肠内壁示指触痛、粘膜是否光滑，示指包块、狭窄。男性可触及前列腺，女性可检查子宫颈、子宫、输卵管等
指套取出时注意是否染上血液、粘液或脓液。
指诊时还应注意：
① 触痛：肛裂、感染。
② 触痛伴波动感：脓肿。
③ 包块：直肠癌。
男性生殖器评估
评估时充分暴露下身，被评估者采取直立体位，先评估外生殖器，后评估内生殖器（前列腺和精囊）。
一、阴茎：
1、大小：
2、包皮
3、阴茎头与阴茎颈
二、阴囊
方法：评估时评估者双手拇指置于阴囊前面，其余四指置于阴囊后面，双手同时触诊。评估内容：
1、精索、睾丸和附睾 2、阴囊水肿
3、阴囊橡皮肿 4、阴囊疝
5、鞘膜积液
三、前列腺和精囊
病人取肘膝位，评估前排空膀胱。
评估者示指戴好指套，涂以润滑油，慢慢插入肛门，向腹侧触诊。
前列腺位于膀胱下方，形状像前后稍扁的栗子，距肛门4cm，质韧有弹性，叶间可触及正中沟。
1、老年良性前列腺肥大：
正中沟消失，表面光滑、质韧、无压痛。
2、急性前列腺炎：
前列腺肥大伴压痛。
3、前列腺癌：
腺体肿大，质硬又结节。
4、精囊炎：
可触及条索状物并有压痛。
第七节 脊柱和四肢评估
一、脊柱
1、脊柱弯曲度
被评估者取坐位或直立位，双臂自然下垂。以手指沿脊柱棘突以适当压力自上而下划压，致皮肤呈一红线，以此观察脊柱有无侧弯。
脊柱病理性变形
① 脊柱后凸; ② 脊柱前凸；③ 脊柱侧凸
2、脊柱活动度
正常人脊柱有一定活动度，但各部不同。
评估时嘱被评估者作前曲、后伸、侧弯及旋转动作，即可观察到脊柱活动度及有无异常改变。
脊柱各段活动度受限常见于相应脊柱节段肌肉、韧带劳损、结核、肿瘤等
3、脊柱压痛和叩击痛
① 压痛
被评估者取端坐位，身体稍前倾。评估者以右手拇指自上而下逐个按压棘突及椎旁肌肉。有压痛者见于相应脊椎病变。
② 叩击痛
直接叩诊法：评估者以叩诊锤或手指叩击个椎体棘突。
直接叩诊法：以左手置于评估者头顶，右手握拳一小鱼际叩击左手。
叩击痛部位多为病变所在。见于脊椎结核、骨折等
二、四肢
1、形态异常
① 匙状指； ② 杵状指；
③ 肢端肥大； ④ 指关节变形；
⑤ 膝关节变形； ⑥ 膝内、外翻畸形；
⑦ 足内、外翻畸形； ⑧ 肌肉萎缩；
⑨ 下肢静脉曲张； ⑩ 水肿。
2、运动功能障碍
被评估者作主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。
如各关节不能达到各自的活动幅度，即为关节运动受限。见于骨折、关节脱位肌腱或软组织损伤。
第八节 神经系统评估
神经系统评估主要包括：
1、脑神经
2、运动神经
3、感觉神经
4、神经反射
5、自主神经
一、脑神经评估
㈠ 嗅神经
1、方法：被评估者闭目，压住一侧鼻孔，将酒、醋或香水分置于被评估者左或右鼻孔下，要求被评估者辨别各种气味。
2、结果：一侧或双侧正常、减退或丧失。
3、一侧嗅觉减退或丧失示同侧嗅球、嗅索、嗅丝损害，见于创伤、前颅凹占位性病变
㈡ 视神经
1、视力：采用国际视力表检查，正常视力在1.0以上。
① 当视力减退至不能用视力表测定时，检查其能正确判断手指数目的最远距离，如50cm处即能看清手指数，则患者视力表示为50cm指数；
② 只在眼前才能看到指数，则称为眼前指数。
③ 眼前仍看不到指数，检查者可在患者眼前晃动手指，若患者可看到手动，则其视力表示为眼前手动。
④ 如手动也看不到，则用手电光在患者眼前闪动，能看到光亮者，记录为眼前光感；否则为眼前光感消失，表示该眼 完全失明。
㈢ 视神经
1、视力：采用国际视力表检查，正常视力在1.0以上。
① 当视力减退至不能用视力表测定时，检查其能正确判断手指数目的最远距离，如50cm处即能看清手指数，则患者视力表示为50cm指数；
② 只在眼前才能看到指数，则称为眼前指数。
③ 眼前仍看不到指数，检查者可在患者眼前晃动手指，若患者可看到手动，则其视力表示为眼前手动。
④ 如手动也看不到，则用手电光在患者眼前闪动，能看到光亮者，记录为眼前光感；否则为眼前光感消失，表示该眼 完全失明。
㈣ 动眼、滑车、外展神经
共同支配眼球运动，合称眼球运动神经。故多同时检查。
动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌。动眼神经麻痹可出现上睑下垂和外斜视。
滑车神经支配上斜肌。滑车神经麻痹可出现眼球向下及外展运动减弱。
外展神经支配外直肌。展神经麻痹可出现内斜视。
㈤ 三叉神经：为混合神经，其感觉纤维分布在颜面部皮肤、眼结膜及鼻、口腔粘膜上；运动纤维支配咀嚼肌、颞肌及翼内、外肌。
1、面部感觉：用棉签自上而下，由内向外轻触前额、鼻部两侧及下颌，比较两侧感觉有无差异。
2、咀嚼运动：被评估者作咀嚼运动，评估者两手置于两侧咀嚼肌，比较两侧肌力是否相等，或嘱被评估者张口，观察张口时下颌有无向病侧偏斜。
㈥ 面神经
方法：嘱被评估者作皱眉、闭眼、吹哨、露齿或鼓腮动作，观察眼裂、鼻唇沟、口角是否对称。
周围型面瘫：病侧额纹消失、眼裂增宽、鼻唇沟浅或消失、口角向健侧歪斜、鼓腮漏气等。
中枢型面瘫：仅眼裂以下的面肌瘫痪，即额纹、眼裂及闭眼正常，而有鼻唇沟浅或消失、口角向健侧歪斜、鼓腮漏气。
㈦ 位听神经
位听神经包括司听觉的耳蜗神经和司平衡的前庭神经。
1、听力：音叉法、电测听检查
2、前庭功能：询问被评估者是否有眩晕感觉，夜行困难、观其有无眼球震颤及平衡障碍
㈧ 舌咽神经
(1)注意被评估者发音有无嘶哑，进食、饮水有无呛咳或吞咽困难。
(2)嘱被评估者张口发“啊”音，看悬雍垂是否居中，有无偏斜；软腭有无下垂，运动度如何，双侧 是否对称。
㈨ 迷走神经
嘱被评估者张口发“啊”音，如一侧软腭不能随之上抬及腭垂偏向健侧，为迷走神经麻痹的表现
㈩ 副神经
副神经分为延髓支和脊髓支两部分，支配胸锁乳突肌及斜方肌。
检查法
1、望诊并触摸双侧胸锁乳突肌和斜方肌，看有无肌肉萎缩。
2、瞩患者耸肩，检查者下压其双肩造成一 定阻力，判断耸肩时肌力大小，比较两侧是否 对称。另嘱患者转颈，检查者以并拢的手指用适当的力阻挡其转颈，体会胸锁乳突肌的肌力。
（十一）舌下神经
1、观察舌的位置，有无肌萎缩，肌纤维震颤。
2、嘱患者伸舌，看其伸舌有无偏斜及伸舌快慢
3、让患者用舌尖抵住一侧颊部，检查者用手在外试之，测其肌力如何，双侧是否对称。
一侧舌下神经下运动神经元病变时，病侧舌肌萎缩及肌颤，伸舌偏向病侧。
一侧舌下神经上运动神经元病变时，无舌肌萎缩及肌颤，伸舌偏向病变对侧。
二、运动功能评估
运动功能评估包括随意运动、不随意运动和共济运动的评估。
㈠、随意运动与肌力
1、随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失为瘫痪。
① 按程度不同：分为完全性和不完全性瘫痪
② 按形式不同：分为单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫。
2、肌力
肌力是被评估者主动运动时肌肉的收缩力。
方法：被评估者作肢体的部分伸展运动观察肢体收缩力量、运动幅度和速度。也可从相反方向测试被评估者对阻力的拮抗力量。
两侧力量显著不等时有重要意义。
肌力分级：肌力一般分为6级。
0 级：肌肉完全不收缩；
1 级：可见肌肉收缩但无肢体运动；
2 级：肢体能在床上移动，但不能抬离床面，即不能对抗地心引力；
3 级：肢体能抬离床面，克服地心引力做随意运动，但不能对抗外加阻力；
4 级：能在一般的外加阻力下作运动，但力量较正常弱；
5 级：正常肌力。
3、肌张力
肌张力是指静息状态下肌肉的紧张力。通过肌肉的硬度，肌肉完全松弛时关节被动运动时的阻力来判断。
① 肌张力增强：见于锥体束或锥体外系损害。
② 肌张力减弱：见于周围神经病变。
㈡、不随意运动
是不随意肌不自主收缩所产生的五目的异常动作。
1、手震颤：甲亢，扑翼样震颤见于肝昏迷。
2、手足搐搦（音nuo）：见于低钙。：
3、摸空症：见于高热伴意识障碍、肝昏迷
㈢、共济运动：主要评估小脑功能。
正常的随意运动主要靠小脑功能。此外，前庭神经、深感觉、锥体外系均参与作用。当上述结构发生病变，协调动作出现障碍时，称共济失调。常用的共济运动评估方法有：
1、指鼻试验
2、跟、膝、胫试验
3、轮替试验
4、Romberg试验：又称闭目直立试验。
指鼻试验：
检查者伸出示指，嘱患者以其示指指端连续点触检查者示指指端和自己的鼻尖，先睁眼、后闭眼，交替、反复进行，双侧对比有无异常
跟膝胫试验：嘱患者仰卧，伸直一侧下肢，另侧下肢抬高，屈膝，用其足跟沿对侧肢体的膝盖及胫骨前缘下滑。正常人动作准确且灵活。
三、感觉功能评估
感觉检查方法
首先让患者了解检查方法和目的，以取得其良好的配合。
应从感觉障碍区域查向健康部位，左右、远近、前后对称比较，反复多次交替进行，详细记录感觉障碍的平面和范围。
检查时，请患者闭目以除外视觉的干扰作用，并避免暗示性语言的诱导效应。
㈠ 浅感觉
痛觉：用大头针或注射器针头以均匀的力量轻刺被评估者皮肤，询问针刺时有无痛觉及其程度，并注意双侧对比。
温度觉：用盛有冷、热水的试管接触皮肤，询问有无温冷感，双侧对比进行，明确有无温度觉的异常。
触觉：用棉签轻拭患者皮肤,询问能否觉察到触及感，双侧对比，检查有无触觉异常。
㈡ 深感觉
1、振动觉：
将振动的音叉置于体表突起处，询问有无振动及其程度
2、运动觉：
轻轻地活动患者手指、足趾、腕关节、踝关节，问其是否觉察到并判断何部位及作何种方向的运动
3、位置觉：
嘱患者闭目，将其手指、脚趾、腕关节、踝关节等摆成某一体位或姿势，令其说出该部位的姿势，并用另一肢体同一部位摹仿同样的动作。
㈢ 复合感觉（皮质觉）
1、定位觉：用手指或笔杆轻触病人的皮肤，请患者指出刺激部位，正常误差不超过lcm。
2、两点辨别觉：用两个大头针检查，先将两针尖分开一定距离刺测皮肤，如患者感到是两点受刺时，逐步缩小两针尖距离，至不能分辨两点时，记录该最小距离. 检查躯干和四肢时，检查者也可用双手指来粗试。正常人舌尖、鼻尖、指尖、手臂最灵敏，为l~3cm；四肢近端、躯干敏感性差，约为4~12cm。
3、实体觉：嘱患者闭目，让其用单手触摸一些常用物品如钥匙、硬币、铅笔等，令其说出所触物体名称。
4、图形觉：在患者肢体、躯干皮肤上划三角、正方形、圆形、椭圆形等，让其说出为何种图形。
5、重量觉：给患者有一定重量差别的数种物品，请其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。
四、神经反射评估
由于反射在正常人并不一致，一定程度内的增强或减弱并不表示病理情况，但自体左右侧或上下肢反射相比较有差别时，常提示一侧或某一部位有病变。
因此，进行神经反射评估时应注意双侧对比。
㈠ 浅反射
1、角膜反射
2、腹壁反射
3、提睾反射
4、跖反射
㈡ 深反射
1、肱二头肌反射
2、肱三头肌反射
3、膝腱反射
4、跟腱反射
5、踝阵挛
临床意义：腱反射两侧强、弱不对称对定位诊断有重要价值。
(1)反射减弱或消失：常为脊髓前角或周围神经病变，是下运动神经元瘫痪的体征之一，见于深昏迷、肌病、全身衰竭，及小脑、锥体外系疾病。
(2)反射亢进：为上运动神经元瘫痪的体征，但在甲亢、破伤风、低钙搐搦、精神过度紧张者，也可出现双侧对称性腱反射增强。如腱反射极度增强则表现为阵挛，多为锥体束受累所致。
㈢ 病理反射
病理反射系指锥体束受损时因失去对脑干和脊髓的抑制作用而释放出踝和跖背伸反射。成人出现上述反射则为病理性。
1、Babinski征
2、Oppenheim征
3、Gordon征
4、Chaddock征
5、Hoffmann征
㈣ 脑膜刺激征
为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。
1、颈强直
2、Kernig征
3、Brudzinski征
五、主神经功能评估
㈠ 一般观察
1、皮肤及粘膜
2、毛发及指甲
3、出汗
㈡ 自主神经反射
1、眼心反射
2、卧立试验
3、皮肤划纹征
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